Plano de saúde negou cobertura: o passo a passo legal

Quando o plano de saúde nega um procedimento, o primeiro passo é exigir a recusa por escrito, com indicação da cláusula contratual ou do dispositivo legal que a fundamenta. Desde 1º de julho de 2025, a Resolução Normativa 623/2024 da ANS obriga a operadora a reduzir a negativa a termo e a comunicá-la ao beneficiário de forma detalhada, independentemente de pedido. De posse desse documento, do relatório do médico assistente e do contrato, abrem-se duas vias que não se excluem: a reclamação administrativa na ANS, por meio da NIP, e a ação judicial com pedido de tutela de urgência. Uma negativa apenas verbal enfraquece as duas.

Em Brasília e nas demais regiões administrativas do Distrito Federal, esse litígio é rotineiro. As discussões que mais chegam ao TJDFT envolvem cobertura em situações de urgência, limitação do tempo de internação e rescisão unilateral no curso do tratamento. Para quem mora no Recanto das Emas ou em outra região administrativa, a distância da operadora — quase sempre sediada fora do DF — não altera a competência: a ação pode ser proposta no domicílio do consumidor, e o plantão judiciário recebe pedidos urgentes fora do horário forense.

A negativa por escrito é obrigação da operadora, não um favor

A Resolução Normativa 623/2024 da ANS, que revogou a RN 395/2016, reorganizou o atendimento ao beneficiário. Seu artigo 14 é direto: havendo negativa de autorização para o procedimento ou serviço assistencial solicitado, a operadora deve reduzi-la a termo e informar ao beneficiário, de forma detalhada e em linguagem clara, dentro do prazo de resposta do artigo 12 — independentemente de solicitação. O documento precisa ser disponibilizado em formato que permita impressão ou download, o que impede a velha prática de recusar apenas por telefone.

Os prazos são escalonados. Pedidos de urgência e emergência devem ser respondidos imediatamente; não sendo possível, a operadora dispõe de até cinco dias úteis e, em alta complexidade ou internação eletiva, de até dez dias úteis. Respostas genéricas são vedadas — “em análise” ou “em auditoria” não cumprem o dever de informar. A antiga regra das 48 horas mediante pedido do beneficiário deu lugar a esse desenho: hoje o dever é automático.

Há ainda um passo interno que costuma render: a resolução assegura ao beneficiário a faculdade de requerer a reanálise da solicitação negada, apreciada pela Ouvidoria da operadora em poucos dias úteis. Nem sempre resolve, mas produz um segundo documento e demonstra que o consumidor percorreu o caminho razoável antes de litigar.

O rol da ANS depois da Lei 14.454/2022

Durante anos discutiu-se se a lista de procedimentos da ANS era taxativa ou exemplificativa. A Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022, encerrou a controvérsia legislativa ao acrescentar parágrafos ao artigo 10 da Lei 9.656/1998: o rol passou a ser expressamente a referência básica de cobertura, sem esgotar as hipóteses de atendimento obrigatório.

O ponto decisivo está nos critérios. Para tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente e não previsto no rol, a cobertura deve ser autorizada quando houver comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e em plano terapêutico; ou quando existirem recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec), ou recomendação de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que também aprovadas para os nacionais do respectivo país.

Isso desloca o eixo da discussão. Não basta afirmar que o rol é exemplificativo — é preciso demonstrar o preenchimento de um dos critérios legais, e a demonstração é técnica. Um relatório que apenas prescreve o tratamento tende a ser menos eficaz do que aquele que explica por que as alternativas listadas foram tentadas ou são inadequadas, cita a literatura que sustenta a indicação e descreve o plano terapêutico. A lógica é a dos pedidos de cobertura de medicamentos de alto custo: a fundamentação clínica é o coração do caso.

Carência, urgência e emergência

A Lei 9.656/1998 fixa prazos máximos de carência, e não mínimos: até trezentos dias para partos a termo, até cento e oitenta dias para os demais casos e vinte e quatro horas para urgência e emergência, cujo atendimento é de cobertura obrigatória. Doenças e lesões preexistentes declaradas na admissão podem sujeitar o beneficiário a cobertura parcial temporária por prazo determinado, limitada a procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias diretamente relacionados àquela condição.

A Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça sintetiza o entendimento: é abusiva a cláusula que prevê carência para os serviços de assistência médica em situações de emergência ou urgência quando ultrapassado o prazo máximo de vinte e quatro horas contado da contratação. Some-se a Súmula 302, que considera abusiva a cláusula limitadora do tempo de internação hospitalar. A restrição do atendimento de urgência em carência a doze horas ambulatoriais, prevista na Resolução CONSU 13/1998, é reiteradamente afastada quando o quadro clínico exige internação.

Duas súmulas completam o quadro. A Súmula 608 estabelece que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão — enunciado que substituiu a Súmula 469, cancelada em 2018 por não fazer essa ressalva. A Súmula 609 declara ilícita a recusa sob alegação de doença preexistente quando não houve exigência de exames prévios à contratação nem demonstração de má-fé do contratante.

O caminho administrativo: NIP, ANS e Procon-DF

A Notificação de Intermediação Preliminar é o instrumento de mediação de conflitos da ANS e costuma ser subestimada. Registrada a demanda pelo canal eletrônico da agência, pelo Disque ANS (0800 701 9656) ou presencialmente, a operadora é notificada e tem prazo curto para solucionar o problema — cinco dias úteis nas demandas assistenciais e dez dias úteis nas não assistenciais. A etapa não tem custo para o beneficiário e pode encerrar a pendência antes de qualquer discussão judicial.

Mesmo quando não resolve, a NIP obriga a operadora a se posicionar formalmente — revelando o verdadeiro fundamento da recusa — e constrói prova. Uma negativa mantida diante da agência reguladora, sem justificativa técnica consistente, instrui bem a petição inicial. O Procon-DF também recebe reclamações contra operadoras. O raciocínio probatório é o mesmo de qualquer cobrança indevida discutida na via do consumidor: documentar cada etapa vale mais do que insistir por telefone.

A via administrativa não é condição para ir a juízo. Em quadros graves, a espera de cinco dias úteis pode ser inaceitável, e a ação com pedido liminar cabe desde logo, sem prejuízo do registro paralelo na ANS.

Tutela de urgência: o que sustenta um pedido liminar

O artigo 300 do Código de Processo Civil condiciona a tutela de urgência a dois requisitos: elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Diante de uma negativa de cobertura, o primeiro se demonstra com contrato vigente, mensalidades em dia, prescrição médica e o enquadramento jurídico da recusa como abusiva; o segundo, com a descrição clínica do risco de aguardar o desfecho do processo.

O relatório médico circunstanciado é a peça central, e um documento genérico raramente sustenta liminar. O que convence é o relatório que informa o diagnóstico com o respectivo código, o histórico do tratamento, as alternativas já tentadas e seus resultados, a justificativa técnica da indicação, a existência ou não de substituto previsto no rol e, sobretudo, a consequência concreta da espera. Muitos juízos ouvem previamente núcleos de apoio técnico do Judiciário, que emitem notas sobre a evidência científica do tratamento — outra razão para que a fundamentação clínica seja robusta desde a inicial.

Concedida a liminar, é usual a fixação de multa diária para o descumprimento. O rito também importa: causas de menor valor podem tramitar nos juizados especiais cíveis, observado o teto de quarenta salários mínimos, enquanto pedidos de maior complexidade probatória seguem para as varas cíveis. A definição antecede o ajuizamento e exige leitura atenta do contrato — o mesmo cuidado da revisão de contratos antes da assinatura.

O que reunir antes de procurar um advogado

A qualidade do conjunto documental determina, em boa medida, a velocidade da resposta judicial. Reunir o material antes da consulta evita idas e vindas quando o tempo é o bem mais escasso.

• A negativa por escrito, com data e protocolo, e o registro dos atendimentos anteriores
• O relatório médico circunstanciado e a prescrição, com data recente e assinatura identificada
• Exames, laudos e histórico do tratamento já realizado
• Contrato, manual do beneficiário e carteirinha, com a segmentação contratada
• Comprovantes de pagamento das últimas mensalidades, que afastam a alegação de inadimplência
• Orçamentos e notas fiscais de valores desembolsados, para eventual pedido de reembolso
• A resposta da Ouvidoria e o protocolo da NIP, se já cumpridas essas etapas

Em tratamento continuado, guarde-se também a comprovação de autorizações anteriores do mesmo procedimento: a recusa superveniente daquilo que a operadora já vinha custeando evidencia a quebra de expectativa legítima que ela própria criou.

Dano moral e reembolso: o que se pode pedir além da cobertura

Além da obrigação de fazer — autorizar e custear o procedimento —, o pedido pode abranger o reembolso do que foi gasto para não interromper o tratamento e a reparação por dano moral. Não há indenização automática em toda negativa: a discussão de natureza estritamente patrimonial, resolvida sem repercussão sobre a saúde, tende a ser tratada como simples inadimplemento contratual.

A situação muda quando a recusa atinge paciente já fragilizado. A jurisprudência reconhece o dano moral quando a negativa agrava o sofrimento em quadro de urgência, na véspera de cirurgia agendada ou na interrupção de terapia em curso. A abusividade é aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor, que impõe a interpretação mais favorável ao consumidor e considera nulas as cláusulas que o coloquem em desvantagem exagerada.

Como o escritório atua nesse tipo de caso

Na área de direito do consumidor, o escritório começa pela leitura técnica da negativa e do contrato, para identificar se a recusa se apoia em carência, exclusão contratual, ausência de previsão no rol ou alegação de doença preexistente — cada fundamento exige resposta distinta. Em seguida, avalia-se o material clínico e orienta-se o beneficiário sobre os elementos que o relatório médico precisa conter para sustentar um pedido de urgência.

A atuação de Dra. Dilma Rocha da Silva Lima nessa frente busca conciliar urgência clínica e rigor probatório: em causas de saúde, a apreciação do pedido liminar costuma ocorrer nas primeiras horas do processo, sobre os documentos que a parte apresentou. Cada caso depende do contrato, do quadro clínico e das provas disponíveis, e nenhum resultado pode ser antecipado. O contato com o escritório serve para examinar a documentação e definir a via adequada a cada situação.